Wechsel von IVF- auf eine ICSI-Behandlung in der GKV

Wenn im Rahmen einer IVF-Behandlung Eizellen gewonnen wurden, jedoch keine hiervon sich befruchten lässt, liegt ein sogenanntes Fertilitätsversagen vor. Gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (Ziffer 8 Satz 6f der Richtlinie) kann bei gesetzlich Versicherten ein Wechsel von einer IVF- auf eine ICSI-Behandlung vorgenommen werden, wenn es nach dem ersten Behandlungsversuch zu einem sogenannten totalen Fertilitätsversagen gekommen ist. Das Bundessozialgericht hat zur Frage der Erstattung von (hälftigen) Kosten für eine Maßnahme zur künstlichen Befruchtung mittels Intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) entschieden, dass die Regelungen zu einem sogenannten Fertilitätsversagen rechtmäßig sind (B 1 KR 8/12 R).

Der Sachverhalt: Die gesetzlich versicherte Klägerin leidet an primärer Sterilität, einem polycystischen Ovarialsyndrom sowie Oligomenorrhoe. Bei ihrem gleichfalls gesetzlich versicherten Ehemann bestand u.a. eine primäre Sterilität und eine reduzierte Progressivmotilität der Spermien. Die Krankenkasse genehmigte der Klägerin auf der Grundlage eines Behandlungsplans Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung durch In-Vitro-Fertilisation (IVF) für drei Versuche. Zu diesem Zeitpunkt war eine Indikation für eine ICSI-Behandlung nicht gegeben. Bei der Klägerin wurden bei der ersten IVF-Behandlung 18 Follikel punktiert und 11 Eizellen gewonnen. 10 Eizellen blieben unbefruchtet. Bei einer Eizelle trat eine verzögerte Befruchtung ein. Bei der zweiten IVF-Therapie wurden 12 Follikel punktiert und 8 Eizellen gewonnen, die alle unbefruchtet blieben. Den Antrag der Klägerin, ihr nun einen dritten Versuch mittels ICSI anstelle von IVF zu gewähren, lehnte die Krankenversicherung ab: Ein Wechsel der Behandlungsmethode von IVF zu ICSI sei nur nach dem ersten Versuch einer IVF bei einem totalen Fertilisationsversagen möglich. Die Klägerin unterzog sich daraufhin auf eigene Kosten einer ICSI-Behandlung. 

Nunmehr hat das Bundessozialgericht die Regelung in der Richtlinie bestätigt. Bei Patienten, bei denen ein sogenanntes Fertilitätsversagen eintritt, sollten daher den Methodenwechsel durch einen Folgebehandlungsplan beantragen und genehmigen lassen. Andernfalls wird die Krankenkasse vor dem Hintergrund der Richtlinie und der Rechtsprechung eine Kostenerstattung ablehnen.

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