Urteil zur Antragspflicht und PID in der GKV

Nach einem Urteil des Landessozialgericht Baden-Würtemberg (L 4 KR 4624/12) scheidet ein Erstattungsanspruch für eine vom gesetzlich Versicherten beschaffte Behandlung (künstliche Befruchtung) aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die Krankenkasse einzuschalten und deren Entscheidung abzuwarten. Gemäß dem Urteil ist dieses Verfahren auch zu fordern in Fällen, in denen von vornherein feststand, dass eine durch Gesetz oder Verordnung von der Versorgung ausgeschlossene Sachleistung verweigert werden würde und sich der Versicherte dadurch gezwungen gesehen hat, die Leistung selbst zu beschaffen.

Darüber hinaus stellt das Gericht fest, dass die Präimplantationsdiagnostik (PID) weder den Anspruchsregelungen der §§ 25, 26 SGB V als Maßnahme der Früherkennung unterfällt, noch stellt sie eine Maßnahme der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V dar. Es besteht nach Auffasung des Gerichtes auch kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Durchführung reproduktionsmedizinischer Behandlungen mittels In-Vitro-Fertilisation (IVF), wenn die künstliche Befruchtung nicht wegen einer Fertilitätsstörung des Versicherten, sondern aufgrund seiner vererbbaren Erkrankung ausschließlich deshalb erfolgen soll, weil allein die im Zusammenhang mit der Befruchtung durchzuführende PID die Möglichkeit eröffnet, für die Implantation erbgesunde Zellen aufzufinden und damit die Chance zur Geburt eines gesunden Kindes zu erhöhen.

Anmerkung zum Urteil: Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung sollten daher in jedem Fall vor der Behandlung eine Genehmigung beantragen und eine Entscheidung der Krankenkasse einfordern. Bezüglich der Ausführungen zur PID ist festzustellen, dass die Betroffenen mal wieder „im Regen stehen gelassen werden“. Die künstliche Befruchtung zur Durchführung einer PID ist jedoch die viel weniger belastende Maßnahme, als wenn nachher das Paar im Falle einer Erbschädigung über eine Abtreibung entscheiden muss.

Bezüglich der Fragestellungen ob ein Kostenerstattungsanspruch für die Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik (PID) und reproduktionsmedizinischer Behandlungen mittels In-Vitro-Fertilisation (IVF) besteht, wenn die künstliche Befruchtung nicht wegen einer Fertilitätsstörung des Versicherten, sondern aufgrund seiner vererbbaren Erkrankung ausschließlich deshalb erfolgen soll, weil allein die im Zusammenhang mit der Befruchtung durchzuführende PID die Möglichkeit eröffnet, für die Implantation erbgesunde Zellen aufzufinden und damit die Chance zur Geburt eines gesunden Kindes zu erhöhen, ist gegenwärtig beim Bundessozialgericht eine Revision anhängig (B 1 KR 19/13 R).

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