Kostenerstattung für eine Kinderwunschbehandlung

Bei der Kostenerstattung für eine Kinderwunschbehandlung muss man unterscheiden nach dem Kostenträger. Kostenträger können sein die gesetzliche Krankenversicherung, die private Krankenversicherung und bei Beihilfeberechtigung der Dienstherr. Bei den sogenannten Mischfällen ist das Paar unterschiedlich versichert.

1. Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkasse

Seit dem Jahr 2004 ist die Kostenerstattung im Bereich der sogenannten künstlichen Befruchtung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mit erheblichen Einschränkungen verbunden. Nach der gegenwärtigen Rechtsprechung stellt eine Kinderwunschbehandlung keine Krankenbehandlung, sondern vielmehr ein Versicherungsfall eigener Art dar. Von daher wurden sämtliche vom Gesetzgeber getroffenen Einschränkungen, wie z.B. die Beschränkung auf 50 % der Behandlungskosten, als verfassungsgemäß anerkannt. Damit werden Kosten von der GKV nur unter den nachfolgenden Leistungsvoraussetzungen getragen:
Nachfolgende Bedingungen müssen gemäß § 27a SGB V und den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses erfüllt sein, so dass eine anteilige Kostenübernahme durch die GKV für eine Kinderwunschbehandlung z.B. mit einer IVF-Behandlung (in vitro Fertilisation) oder ICSI (intracytoplasmatische Spermieninjektion) erfolgt:

  • Das Paar muss verheiratet sein.
  • Es dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden.
  • Ehefrau und Ehemann müssen vor Behandlungsbeginn das 25. Lebensjahr vollendet haben.
  • Die Ehefrau darf bei Beginn der Behandlung das 40., der Ehemann das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
  • Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen.
  • Zusätzliche Beratung der Ehegatten über die Maßnahmen von einem Arzt, welcher die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung und Überweisung des beratenden Arztes.
  • Bestehen einer hinreichenden Aussicht, dass durch die gewählte Behandlungsmethode eine Schwangerschaft herbeigeführt wird.
  • Es darf vorher keine Sterilisation des Mannes oder der Frau durchgeführt worden sein. Ausnahmen bedürfen der Genehmigung der Krankenkasse.
  • Durchführung eines HIV-Tests.

Schwierigkeiten können sich bei der Ermittlung der hinreichenden Erfolgsaussichten einer Behandlungsmethode ergeben. Diese sind abhängig vom jeweiligen Einzelfall. Die GKV legt für eine Beurteilung auch die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zugrunde. Die Regelungen sind teilweise abweichend von der medizinischen Notwendigkeit und in einigen Fällen nicht nachvollziehbar. So hatte das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 21.06.2011 (B 1 KR 18/10 R) entschieden, dass eine Erstattungspflicht für eine Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) nicht bestand, da eine hinreichende Progressivmotilität (d.h. Beweglichkeit, über 15 % im Nativsperma) bei einer erheblich herabgesetzten Spermienkonzentration bestand. Nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses bestand damit aber keine ICSI-Indikation, so dass die Kosten von der Krankenkasse nicht zu übernehmen waren. Ob die Motilität hier bei einer herabgesetzten Spermienkonzentration das ausschlaggebende Moment sei sollte, ist – wie auch der Sachverständige in dem Rechtsstreit festgestellt hatte – zumindest sehr fraglich. Hier muss somit der Einzelfall anhand der Befunde genau geprüft werden.

Leider wurden auch die oben genannten Altersgrenzen durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes bestätigt, so dass hierdurch – abweichend von den Voraussetzungen der privaten Krankenversicherungen – die starren Grenzen des Gesetzgebers bestätigt wurden (BSG, Urteil vom 25.06.2009 – B 3 KR 7/08 R). Ferner ist nach Auffassung des Bundesverfassungsgerichtes die Voraussetzung des Bestandes der Ehe für eine Kinderwunschbehandlung verfassungsgemäß (BVerfG, Urteil vom 28.02.2007 – 1 BvL 5/03). Auch der geltende Ausschluss von Leistungen nach drei erfolglos durchgeführten Behandlungszyklen wurde vom Bundessozialgericht bestätigt. Nach Auffassung des vorgenannten Gerichtes ist es für die Frage der Anzahl der Behandlungsversuche auch nicht maßgeblich, ob zwischenzeitlich ein Zyklus erfolgreich war (BSG, Urteil vom 25.06.2009 – B 3 KR 9/08 R). Nach einem aktuellen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses soll jedoch zukünftig bei einer Geburt eines Kindes erneut drei Versuche gewährt werden können.

Liegen die oben genannten Voraussetzungen vor, werden gemäß den gesetzlichen Regelungen des § 27a SGB V die Kosten für eine Kinderwunsch-Behandlung bei gesetzlich Versicherten zu 50 % in Höhe der Kassensätze (EBM) von der Krankenkasse übernommen. Liegen die vorgenannten Leistungsvoraussetzungen vor, dann muss der Patient bei seiner Krankenkasse gemäß § 27a Abs. 3 Satz 2 SGB V vor Beginn der Behandlung einen Behandlungsplan zur Genehmigung vorlegen, welcher von dem Arzt aufzustellen ist, der die Behandlungsmaßnahmen zur künstlichen Befruchtung durchführt. Bei einem Wechsel der Kinderwunschklinik ist vor dem Beginn der Behandlung ein neuer Behandlungsplan, zur Genehmigung bei der Krankenkasse vorzulegen.

Die Kostenübernahme ist darüber hinaus – abhängig von der jeweiligen Behandlungsmaßnahme – hinsichtlich der Anzahl der Behandlungsversuche begrenzt:

  • bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal,
  • bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal,
  • bei der In-vitro-Fertilisation ( IVF ) bis zu dreimal,
  • beim intratubaren Gameten-Transfer ( GIFT ) bis zu zweimal,
  • bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion ( ICSI ) bis zu dreimal

Ein Behandlungsversuch wird als ein Versuch gewertet, wenn dieser vollständig durchgeführt wurde, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist. Sofern eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist, ohne dass es nachfolgend zur Geburt eines Kindes gekommen ist, wird dieser Behandlungsversuch nicht auf die vorstehende Anzahl angerechnet. Eine klinische Schwangerschaft liegt dann vor, wenn die Schwangerschaft auch im Ultraschall zu erkennen ist (ca. ab der 5. bis 6. Schwangerschaftswoche). Nach Geburt eines Kindes können erneut Behandlungsversuche in vorgenanntem Umfang in Anspruch genommen werden.

Zwischenzeitlich wurde den Krankenkassen die Möglichkeit eingeräumt, dass diese ihren Versicherten über den gesetzlichen Umfang hinaus zusätzliche Leistungen für eine Kinderwunschbehandlung gewähren. Ob eine Krankenkasse zusätzliche Leistungen gewährt, kann man aus der Satzung der Krankenkasse erkennen. Bisher haben hier ein Teil der Krankenkasse diese Möglichkeit genutzt und gewähren z.B. Kostenerstattungen für einen 4. Versuch oder zahlen Erstattungen bis 100 % (und nicht nur 50 %). Vor diesem Hintergrund kann somit ein Wechsel der Krankenkasse – nach genauer Prüfung der Einzelheiten für eine Gewährung der zusätzlichen Leistungen  – sinnvoll sein. Zum Thema Zusatzleistungen der Krankenkassen siehe auch Beitrag im Blog. Einzelne Bundesländer haben sich auch an dem Förderprogramm des Bundes beteiligt, so dass Patienten in diesen Ländern Zuschüsse zu den Behandlungskosten bekommen können, vergl. Beitrag im Blog.

In der GKV werden die Kosten nach dem sogenannten Körperprinzip erstattet, d.h. es werden grundsätzlich nur die Kosten erstattet, welche Kosten der versicherten Person sind. Kosten des Partners muss danach die Versicherung des jeweiligen Partners tragen. Sind beide Partner bei einer GKV versichert, so werden aufgrund einer Absprache zwischen den Krankenkassen aus Verwaltungsvereinfachungsgründen die extrakorporalen Maßnahmen von der Kasse der Frau übernommen. Die Anwendung des Körperprinzips kann insbesondere bei Paaren mit unterschiedlichen Versicherungskonstellationen (ein Partner gesetzlich und der andere privat versichert oder beihilfeberechtigt) Probleme und Lücken bei der Erstattung verursachen.

2. Kostenerstattung der privaten Krankenversicherung

Entgegen der Regelungen der GKV ist eine Erstattung in der privaten Krankenversicherung (PKV) erheblich besser. Grund hierfür ist, dass in der PKV der Patient einen vertraglichen Anspruch aus seinem Versicherungsvertrag hat. Grundlage für die vertraglichen Regelungen sind häufig noch immer die vom Verband der Privaten Krankenversicherungen e.V. entworfenen Musterbedingungen für die Krankenkosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK). Danach ist Voraussetzung, dass ein Versicherungsfall eingetreten ist. Dieser liegt vor, wenn eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen erfolgt. Eine Krankheit im Sinne der Bedingungen ist dann anzunehmen, wenn ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand vorliegt. Eine Fertilitätsstörung wird von der Rechtsprechung als eine solche Krankheit angesehen. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (Urteil vom 15.09.2010 – IV ZR 187/07) muss der Patient auch nicht nachweisen was die Ursache für die Störung ist. Ein Nachweis einer krankhaften Störung kann z.B. ein negatives Spermiogramm sein.

Insbesondere im Zusammenhang mit einem Spermiogramm gibt es vielfach Auseinandersetzungen mit Versicherungen, da diese häufig von den aktuellen WHO-Werten ausgehen und damit einen negativen Befund bestreiten, vgl. zu den WHO-Werten Bericht im Blog. Diese Werte sind nach diesseitiger Auffassung aber für eine Indikation einer Behandlungsmethode (IVF/ICSI) ungeeignet und können nicht zur Bestimmung einer Krankheit dienen.

Abweichend von den Regelungen der GKV, wo das sogenannte Körperprinzip bestimmt, dass nur die Kosten der jeweiligen Versicherten übernommen werden, gilt aufgrund des oben genannten Krankheitsbegriffes in der PKV das sogenannte Verursacherprinzip. Damit trägt die PKV des „Verursachers“ sämtliche Kosten der Heilbehandlung, so dass hier auch die Kosten des „gesunden“ Partners mit übernommen werden. Unerheblich ist, wenn nicht geklärt werden kann ob auch bei dem Partner eine Fertilitätsstörung vorliegt.

Anzahl der Versuche

Anders als in der GKV ist bei der privaten Krankenversicherung eine Höchstgrenze für die Anzahl der Behandlungsversuche nicht geregelt. Entscheidend für eine Kostentragungspflicht ist, dass eine Erfolgsaussicht dafür besteht, dass der Behandlungsversuch zu einer Schwangerschaft führt (BGH, Urteil vom 21.09.2005 – IV ZR 113/04). Für eine Beurteilung der voraussichtlichen Erfolgsaussicht eines iVF/ICSI-Behandlungsversuches wird im ersten Schritt die von dem Deutsches IVF-Register e.V. erstellte statistische Erhebung herangezogen. Ausgehend von dem Lebensalter der Frau wird anhand des IVF-Registers der Erfolgswert herangezogen. Im zweiten Schritt muss geprüft werden, ob die individuelle Einordnung der Patientin gerechtfertigt ist und die Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind als die Durchschnittswerte des IVF-Registers. Individuelle Faktoren hierfür können sein, ob eine IVF/ICSI-Behandlung bei denselben Personen bereits früher erfolgreich war oder wie die Zahl und Qualität der beim zuletzt vorgenommenen Behandlungsversuch gefundenen Spermien, Eizellen und übertragenen Embryonen gewesen ist. Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht – und damit einer Versagung der Kostentragungspflicht der PKV – geht die Rechtsprechung aus, wenn Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und die Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird. Bei einer Insemination werden in der Rechtsprechung abweichende Beurteilung vorgenommen, wobei hier ein klarer Richtwert nicht gegeben ist. Der Nachweis der Erfolgsaussichten erfolgt durch ein ärztliches Gutachten und im Prozess durch ein vom Gericht einzuholendes Sachverständigengutachten.

Altersgrenze

Viele Krankenversicherungen lehnen ab einem Alter von über 40 Jahren eine Kostenübernahme ab. Ob eine Leistungsverweigerung berechtigt ist, ist im Einzelfall gemäß den vorgenannten Vorgaben der Rechtsprechung zu prüfen. Hier ist gegebenenfalls durch Sachverständige nachzuweisen, dass es zum Zeitpunkt der angestrebten Behandlung eine hinreichende Fruchtbarkeit und damit Erfolgsaussicht besteht. Es ist somit nochmals festzuhalten, dass es eine feste Altersgrenze für eine Kostenübernahme der PKV nicht gibt.

2. Kind oder 3. Kind

Seit der Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 21.09.2005 (IV ZR 113/04) hinsichtlich einer Behandlung für das 2. Kind und vom 13.09.2006 (IV ZR 133/05) hinsichtlich einer Behandlung für das 3. Kind sollte klar sein, dass das Vorliegen eines Versicherungsfalles nicht mit dem Hinweis abgelehnt werden kann, dass bereits ein oder zwei Kinder vorhanden sind.

Eizellbegrenzung unzulässig

Wie das Oberlandesgericht Köln (Urteil vom 25.02.2011 – 20 U 76/09) klargestellt hat, ist die private Krankenversicherung verpflichtet, bei einer IVF/ICSI-Behandlung die Kosten für sämtliche Eizellenbehandlungen zu tragen. Im vorliegenden Fall ging das Gericht von einer notwendigen Behandlung sämtlicher 21 (!) gewonnenen Eizellen aus und lehnte die Begrenzung der Versicherung auf die Behandlung von 6 Eizellen vor dem Hintergrund ab, dass es aus ärztlicher Sicht keinen Sinn macht die gewonnenen reifen Eizellen zu verwerfen, ohne sie der Mirkoinjektion zuzuführen.

3. Kostenerstattung bei Beihilfeberechtigung

Schwieriger ist die Rechtslage, wenn einer der Partner beihilfeberechtigt ist. Hier ist der Anspruch auf Beihilfe in Höhe des Beihilfesatzes gegenüber dem Dienstherren abhängig von der jeweiligen zugrundeliegenden gesetzlichen Regelung. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungen kann es hier sogar – wie in dem Fall des Bundesverwaltungsgerichtes vom 24.02.2011 (2 C 40/09) – zu Anspruchsverlusten führen Die Erfolgsaussichten für eine Kostenübernahme sind hier somit im Einzelfall, anhand der Gesetzeslage und Rechtsprechung zu prüfen.

4. Mischfälle

In Fällen in denen ein Partner bei einer gesetzlichen und der andere bei einer privaten Krankenkasse versichert ist, kann es aufgrund der unterschiedlichen Ansätze des sogenannten Körperprinzips und des sogenannten Verursacherprinzips Probleme in der Kostenübernahme geben. Insbesondere in der Konstellation Ehemann (versichert bei der GKV und Verursacher) und Ehefrau (versichert bei der PKV und gesund) führen die vorgenannten Prinzipien zu Deckungslücken. Die GKV des Ehemannes zahlt die niedrigeren Kosten des Ehemannes zu 50 % und die PKV der Ehefrau mangels Verursachung der Unfruchtbarkeit nichts. Hier kann man unter Hinweis auf vereinzelnd vorliegende Rechtsprechungen versuchen, die Kosten oder zumindest ein Teil der Kosten (extrakorporalen Maßnahmen) davon von der GKV erstattet zu bekommen.

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